聚焦南京醫院藥房托管現象

如果說前期的藥房托管試點基本屬于一級醫院的自發行為，那么，往后全市面上推開的托管，則帶有濃重的政府行為色彩。市紀委更是將藥房托管作為今年紀檢監察工作和糾正行業不正之風的一項重要內容，顯示了強力推進這項改革的決心。

在前期開展的試點中，藥房托管取得醫院、患者、醫藥公司三者受益的初步成效，作為一項改革新舉措，藥房托管在今后擴大試點、面上推開的過程中，還有不少問題和阻礙有待攻克。但不管推進的結果如何，在全國醫藥體制改革陷入困境的現階段，藥房托管對緩解醫藥行業的部分矛盾都是一種有益的嘗試，具有可貴的現實意義。

僅靠托管難絕藥品回扣

藥房托管改變了藥品購銷方式，讓藥品從生產廠家通過托管公司，直接進入醫院藥房，減少了中間環節，也讓很多藥品在藥代—醫生回扣這個環節上的“私利”、“暗利”，變為醫藥公司—醫院這個環節的“公利”、“明利”。

藥品回扣就此徹底杜絕了嗎？事實并非如此簡單。一家醫藥公司老總告訴記者：因為醫生用藥習慣、病人的不同需要等原因，同一種藥品，醫院藥房會進幾個廠家的產品。哪家產品“跑”得多，關鍵還是在醫生的處方上。還有，藥品進銷領域“花樣”太多，比如，同樣一種藥品，不同生產廠家有的是一級扣（零售價10元進價1元），有的是7級扣（零售價10元進價7元），醫藥公司當然希望醫生多開1級扣的藥。

有業內人士斷言，藥房托管對藥品回扣現象可以起到遏制作用，但只要大量仿制藥品低水平重復生產的現狀不改變，只要藥品出廠價、零售價之間的巨大空間存在（這些價格可都是物價部門審定的），藥品回扣這個“怪胎”就不會杜絕?？梢韵胍?，同一品種藥品，有幾十、上百家企業在生產，為了讓自己的產品擠進醫院，廠家勢必會不擇手段。托管前他們的目標是掌握處方權的醫生，今后可能轉向醫藥公司。

對社會普遍關注的明年能否在三級醫院實行托管，不少醫藥公司覺得可望而不可及。一家三級醫院的常備藥有大幾千品種，每年藥品的銷售額高達一兩億元，而且搶救用藥、特需藥品很多。一家醫藥公司負責人笑言：不是妄自菲薄，就是三級醫院愿意將藥房拿出來托管，估計也沒有哪家醫藥公司有實力能“吞下”這么大的蛋糕。

一家三級醫院負責人則從另一角度表達對藥房托管可能“水土不服”的擔憂：和社區醫院主要面對常見病、慢性病患者不同，三級醫院病員復雜，急重病人多，用藥量比小醫院也大得多。托管藥房所有權在醫院，經營權交給醫藥公司，藥房“分而治之”后，萬一在用藥環節上出現問題，這個責任可全得醫院承擔！

“游戲規則”需由政府定

國盛藥業總經理黃立金在密切關注著南京市擴大藥房托管試點、隨時準備“出手”的同時，對藥房托管也懷著一份憂慮。

在托管雙方的天平上，醫院始終占著“買方”市場的優勢?，F實情況是，醫院希望從托管中獲得較高的藥品利潤比例，而醫藥公司為了占領市場常常遷就醫院，一方面托管醫藥公司已經感到壓力重重，另一方面托管的“價碼”還在抬高。在前不久的一家醫院托管招標中，醫藥公司的“叫價”（即交給醫院的藥品進銷差價的比例）已經達到43％。

黃立金說，這個比例，再加上支付的藥房員工工資等開銷，醫藥公司交給醫院的藥品利潤將近50％。而在托管前，一般醫院的藥品平均利潤不到30％。

還有一個值得關注的現象：效益不好的醫院，對藥房托管態度積極，希望由此降低管理成本，從托管中獲益；而效益好的醫院對托管的興趣不大，私下甚至是排斥的。

對此，一家醫藥公司負責人說得很直白，醫藥公司不可能帶錢來做托管，在醫院的擠壓下，很可能采取多進扣點高的雜牌藥等手段保證利潤，間接損害的還是患者的利益。

前不久，有醫藥公司負責人以匿名方式給政府網站寫信，反映藥房托管中存在的問題，希望政府出面對托管中藥品進銷差價的分配比例等內容進行規范。

一位醫藥公司負責人建議：這個比例究竟在多少合適，“游戲規則”應由政府來定，最好通過科學測算，針對不同等級的醫院拿出指導性意見。還可制定雙方分配比例的上下限，既留出醫藥公司的競爭空間，醫院也不至于“漫天要價”。

此外，政府還需扮演好監管員的角色，藥房托管是對舊的藥品購銷模式的變革，涉及多方利益，顯然不可能一托就靈，要想避免在托管中產生新的幕后交易，避免醫院和醫藥公司為了追求利潤共同“經營”患者，政府都必須拿出切實有效的監管手段。

把讓利給患者作為落腳點

市衛生局紀委書記鄭建寧在接受記者采訪時，介紹了全市藥房托管工作“三步走”的具體步驟：第一步：已經完成，就是在雨花臺區和棲霞區的試點；第二步：13個區縣每個拿出一家二級醫院進行試點，一級醫院全部實施藥房托管。第三步：今年底、明年初區縣在所有二級醫院推行。

鄭建寧說，目前正在進行的是第二步，這也是關鍵一步。據了解，在這一階段，市屬醫療機構基本上囊括進來了。在藥房托管從點到面、從“低級”到“高級”延伸的過程中，可能出現的種種不適應和新的矛盾，在這一階段也會暴露出來。

對于最終能否在三級醫院施行托管，鄭建寧出言謹慎。他介紹，區縣人民醫院等二級醫院中，有的規模、門急診病人、藥品使用量等都超過市口腔醫院、市胸科醫院等三級醫院。所以如果托管在區縣人民醫院取得成功，下一步有可能在三級醫院試點。

據介紹，目前各區縣有關醫院已經開始托管籌備工作，成立協調小組，拿出托管具體實施意見和方案。按照全市的步驟要求，上半年，各區縣的試點醫院要全部進入實質性階段。

鄭建寧介紹，第二步中最突出的一點內容，就是強調讓利機制，即明確各區縣的試點醫院要從托管后獲得的藥品進銷差價中，拿出一定比例讓利給患者，通過機制保障患者的利益在托管中得到體現。

業內人士認為，在既合作又搏弈的醫院和醫藥公司之間，主管部門可以通過制定規范的操作性文件等舉措充當“監管員”、“協調員”的角色，而對于托管“第三方”患者來說，政府則是他們的“利益代言人”。明確讓利機制，正是政府這一“角色”的體現。也只有像鄭建寧說的那樣，將讓利患者作為落腳點，才能約束藥房托管不偏離“三贏”的初衷。

【采訪后記】 

上世紀90年代以來，國家實施了十多次大規模的藥品降價，出臺了藥品集中招標采購等措施，試圖解決藥價虛高、群眾看病貴問題，應該說效果并不理想。究其原因，這些措施都未能對以藥養醫的現行醫療體制進行根本變革，沒有真正觸動藥價虛高的中心環節，也就不可能遏制醫藥流通體系的腐敗。

從這個背景上審視藥房托管的前景，讓人無法樂觀。畢竟它僅是對醫院藥品進銷這一個環節的變革，如果將藥房托管當作解決醫療行業盤根錯節問題的“靈丹妙藥”，讓其背負不能承受之重，結果可能適得其反。

就在這組稿件采訪進入尾聲的時候，國家八部委出臺了《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》，提出包括“合理調整醫療服務價格”、“改變藥品定價方式”等八條新政。新政透露出這樣的信息，政府希望通過對市場環境的干預來保證藥品的有序競爭，建立合理的藥品定價機制。

如果新政得以落實，不但能保證政府對藥品銷售領域的有效監督，同時還能增加藥品市場的透明性。到那時，作為過渡階段的過渡措施的藥房托管將完成其歷史使命。