房顫相關性卒中治療期待抗凝新藥

德國勃林格殷格翰公司在近日召開的2009年歐洲心臟病學會年會（ESC）上，首次公布迄今為止最大型的房顫轉歸臨床試驗——RE-LY(新型凝血酶直接抑制劑達比加群酯長期抗凝治療的隨機評價)研究數據。結果顯示：新型口服直接凝血酶抑制劑達比加群酯顯著減少房顫患者卒中的發生，同時出血并發癥更少,與傳統抗凝藥品，如華法林治療組相比，達比加群酯可以顯著降低卒中和栓塞性疾病-包括出血性卒中的風險；顯著降低出血-包括致命性出血和顱內出血的發生；顯著降低血管死亡率。

RE-LY研究的中國國家協調人，北京阜外心血管病醫院的朱俊教授談到，RE-LY研究實驗共有來自全球范圍內44個國家的18,113例患者參與，其中包括500多名中國患者，是迄今為止最大型的房顫轉歸臨床試驗。實驗結果表明，達比加群酯提供了有效、可預測、穩定的抗凝效果，無需常規監測凝血功能和調整用藥劑量。與傳統抗凝藥物相比，達比加群酯發生藥物之間相互作用的可能性較小，且無藥物食物相互作用。朱教授說：“這個試驗結果公布將會刺激大家對這方面藥物進一步的研究?！?/P>

傳統抗凝劑治療諸多受限

朱教授介紹說，根據2005心血管病報告中顯示：中國30歲以上人群房顫發生率在0.77%，其中男性略高于女性。大多數的房顫和死亡、功能障礙是由于缺血性卒中病人造成的，由于心房不收縮了，顫動是無序的收縮，血液凝聚就會造成這樣的情況。而目前推薦用于伴有中度至重度卒中風險的房顫患者的標準抗凝治療藥物，如華法林，它通過控制良好的維生素K拮抗劑治療，三分之二的房顫相關卒中可被預防。但這類藥物在患者的凝血指標位于凝血酶原時間（國際標準化比值）INR值在2.0-3.0這一狹窄的治療性區間時才有效。

然而，抗凝藥物也存在很多缺陷和不足，使其在臨床使用中存在諸多限制，直接影響患者的生活品質和治療效果。首先，使患者凝血指標維持在狹窄的治療區間較為困難、復雜和不方便；其次，華法林起效慢，作用時間持久也導致失效緩慢；第三，當它與許多我們日常食用的食物同服可發生相互作用，如與酒精飲料、西柚汁、綠茶/花草茶、咖啡，花椰菜、甘藍、豌豆、萵苣、芫荽、菠菜、蕃茄等蔬菜水果，以及牛肉、肝等肉類均會發生相互作用，影響其藥效；此外，華法林與一些常用藥物如奎諾酮類、大環內酯類抗生素，降糖藥如二甲雙胍、降脂藥如吉非羅齊等都會發生相互作用，從而影響其抗凝作用。因此，服用華法林的患者需要終身進行出凝血檢測和調整用藥劑量，這不僅給患者的生活質量帶來了影響，而且許多患者同時仍有發生卒中和大出血的風險。這些治療的限制性導致目前全球僅有51%的確診為房顫且伴有卒中風險的患者接受抗凝治療，這一數字在我國更低。

“數十年來，患者與臨床醫生都一直極為期盼這個領域的進步，期待著有一種新的治療方法能夠有效和可預測地減少卒中的風險，但不會對患者的生活帶來限制?！?RE-LY研究的中國主要研究者，北大人民醫院的孫寧玲教授說道：“其實華法林這個藥是傳統的抗凝劑，但是由于它的患者需要終身進行血液檢測和調整用藥劑量，且還會與多種食物和藥物產生相互作用，所以它真正在人群中的應用只有1%，99%的該用的都不能用。在城市大的醫院里面50%的人有房顫的時候，只有10%的人用。所以很多時候它雖然好、雖然便宜，但是依然不能防止血栓的形成?！?/P>

RE-LY實驗帶來希望 抗凝新藥值得期待

RE-LY研究的中國國家協調人，世界高血壓聯盟主席、阜外心血管醫院的劉力生教授評述道：“達比加群酯在RE-LY?試驗的結果超出了我們的預期?，F在我們有一種口服抗凝治療藥物，不但可以提供良好的卒中預防作用，具有較少的出血風險并且無需常規監測。作為醫生，除了預防患者卒中發生以外，我們尤其關注由于華法林狹窄治療窗而發生致命性或致殘性出血。在達到最佳療效的同時，達比加群酯顯示出同樣令人印象深刻的安全性結果，可以提供更寬的安全范圍?！?/P>

達比加群脂應用直接凝血酶抑制劑，可通過特異阻斷凝血酶（血栓形成的關鍵酶）的活性（游離或與血塊結合）來達到強效抗血栓形成的效應。與通過不同的凝血因子發揮不同效應的維生素K拮抗劑如法華林相比，新型的凝血酶抑制劑能提供有效、可預測和持續性的抗凝作用，同時發生藥物-藥物相互作用的可能性低，無藥物-食物相互作用，無需進行常規凝血監測或劑量調整。

目前，達比加群酯已在40多個國家獲得批準并廣泛應用于成人擇期全髖關節或全膝關節置換手術的靜脈血栓（血凝塊）栓塞事件一級預防，而對于房顫相關性卒中的適應癥正在等待審批。勃林格殷格翰公司管理委員會主席Andreas Barner博士評述道，“我們迫切期望向世界各國的監管機構提交這些研究結果，以使數百萬處于卒中發生風險中的房顫患者獲得新的治療選擇?！?/P>