北美全髖關節置換術現狀

北美全髖關節置換術現狀
The Current State of Total Hip Replacement in North America
作者：Javad Parvizi1, Richard H. Rothman2
作者介紹：1M.D., Thomas Jefferson 大學副教授,矯形外科臨床研究部門主管。2M.D., Ph.D.美國關節成形術、關節成形術研究會 雜志主編，臨床骨科研究， 脊椎、骨科手術技術 雜志編委美國髖關節和膝關節外科醫師協會會長
導言
美國的首例全髖關節置換術是在1970年，大約36年前做的。參加早期全髖關節置換術的醫生大部分都在英國Wrightington的Sir John Charnley處學習過，當時，這項技術還屬于創新性的和獨一無二的技術。在過去的三十年中，無數的科研創新與技術革新提高了這項現在被稱為全髖關節置換術的手術的成功率，手術的療效、安全性都得到提高，術后假體使用的時間也得以延長。目前，這項手術可稱得上是醫學史上最成功最有效的一種手術。本文旨在介紹北美全髖關節置換術的現狀。
我們將討論五個與手術成功密切相關的重要問題，包括固定的方法、植入物的設計、支撐面的選擇，（手術入口與手術傷口周圍護理情況）手術期間外科的處理方法和進展。
固定方法的選擇
做髖關節手術的外科醫生可以用甲基丙烯酸甲酯骨水泥固定髖關節植入物[1,2]，也可以用表面多孔的生物固定材料[3,4 ]固定，骨組織能夠長入這種材料的內部和表面。外科醫生也可以在生物材料的多孔表面上涂羥基磷灰石[5-8]，以加速和促進骨的整合。 經過至少十年的隨訪，證明這種兩種固定方法均很有效[3,4,7-10]。有些文章報告，這兩種方法10年成功率可達到99％[7,8]。 在過去的十年間，無骨水泥固定方法的使用在全美國的骨科界在穩步增加，不論是髖臼部分還是股骨部分。其原因在于這種技術非常簡單。外科醫生可以很容易就學會并應用這種手術技術，而且操作起來也非?？旖?。手術操作的快速同時也增加了手術的安全性、減少了感染發生的幾率，也降低了血栓性靜脈炎和肺部栓塞的幾率。由于實現了骨整合，我們可以認為這種界面是非常穩定的。而骨水泥固定則會隨著時間的流逝而
發生改變，固定力減弱。
最佳設計
目前，髖臼部分通常設計成半球狀。早期的顆粒涂層杯已經基本上不用了?，F在，通常使用羥基磷灰石加強多孔表面的效果。杯的外圍經常作出1－2mm的內收邊，以適應壓力和加強固定。手術中也經常用螺釘增強固定，但這并不是常規要求。
在股骨部分，經過20年的隨訪，發現有兩種解剖設計非常有效[11-13]。一種是使用AML植入物的髓內釘設計，另一種是雙錐形設計，包括三鎖、錐形鎖和S形狀的植入物[12，13]。經過20年的隨訪，證明這兩種設計從固位的角度來看均很有效[11]。錐形柄的好處是近端負載，隨著時間的推移，骨質可以得到改善[12]。那些從遠端固定的股骨組分的缺點就是近端會出現骨萎縮。會需要翻修。
我們在Thomas Jefferson大學已經完成超過11000多例髖關節置換術， S形狀的植入物和錐形柄設計均有效、安全、經久耐用[12]。
作者比較了骨水泥髖關節置換術和錐形無骨水泥髖關節置換術的效果，通過配對分析和雙側髖關節手術對比，證明了錐形設計的有效性（緩解疼痛、恢復功能）[14，15]。固定方法轉換為錐形柄，不用骨水泥，療效并未下降。我們還研究了幾種錐形柄的耐用性，其中包括三鎖、錐形鎖和S形狀的髖植入物，經過最少十年的隨訪，證明其幸存率超過99％[12]。
髖關節外科研究所搜集到的臨床數據，都是與植入物設計無關的人士開展的，并經過多個中心驗證。在四個國家進行的至少10年至20年的隨訪研究證明了這些植入物的長期效果。
需要指出的是，在我們中心和其它地方所作的各種臨床研究證明，錐形柄和生物固定不僅對骨骼狀態良好的年輕患者有效，對超過80歲的老年患者、骨質疏松患者、患有類風濕性關節炎的患者也同樣有效[16－20]。
經過分析這些有力的數據，作者得出結論，在今后十年中，生物固定的錐形柄仍將是美國骨科髖關節置換術中最主要的植入方式。
支撐面的選擇
在北美、亞洲和歐洲，選擇適當的支撐面的最大挑戰是對壽命的預期。在上個世紀，患者的壽命增加了30年，而且，人類壽命的增加趨勢并未停止。因此，一位50歲的女性可能能
夠活到100歲，這樣就要求髖植入物能夠使用50年。
現在可以選擇的植入物種類包括：全陶瓷支撐面，陶瓷的股骨頭或金屬股骨頭和高度交聯的聚乙烯內襯髖臼，或者金屬對金屬支撐面。作者已經放棄了金屬對金屬支撐面，因為金屬植入物中的鉻和鈷離子對人體存在潛在危害[21－23]。
對于年齡低于40歲的年輕患者，全陶瓷支撐面非常耐用，使用20年后幾乎沒有磨損[24－27]。陶瓷 股骨頭斷裂的幾率很小，小于1/5000 8－30]。這種材質的植入物經久耐用，但其代價是存在髖臼碎裂、股骨頭斷裂或者異響等風險。所有硬對硬的支撐面，包括金屬對金屬支撐面，都存在可能出現異響的問題，這種問題即便不會令患者痛苦，也是非常煩擾人的。
對于40歲至70歲之間的患者，支撐面可選擇d陶瓷股骨頭和高度交聯的聚乙烯髖臼，這種組合很耐用，而且不會斷裂，不會產生異響。對于超過70歲的老年患者，最好選擇相對于陶瓷股骨頭來說費用較低的金屬股骨頭。在老年患者，股骨頭磨損變粗糙的風險減小，股骨頭磨損變粗糙后磨耗會增大。因此，我們建議，年輕患者使用最貴的陶瓷股骨頭，對老年人來說，使用壽命不是很長的金屬股骨頭就可以了。
作者通過觀察，估計將來最常用的支撐面將是d陶瓷股骨頭和高度交聯的聚乙烯髖臼。使用這種改進的支撐面后，患者可以增加運動能力，還可以適度跑步。
小切口的作用
在過去5年中，美國骨科界對小切口即微創外科的應用非常感興趣[31－33]。直至今日，還很少有評價外科小切口的安全性和有效性的資料。
有人提出小切口有幾個優點，但沒有經過研究驗證。本來外科醫生希望小切口能夠減少手術后傷口疼痛，但是我們中心和其它中心所作的配對分析證明小切口并不能緩解手術后傷口疼痛[34，35]。對小切口的另一個期望是減少軟組織損傷，但是Mayo Clinic在尸體上的研究顯示，微創外科手術對軟組織的損傷會更多，而不是更少[36]。減小術后傷口感染風險是另一個可能的優點，但是也是未經驗證的。實際上，常規切口和小切口的對照研究證明，微創外科切口的并發癥比常規切口多三倍[34，37－39]。經過認真研究，小切口對傷口愈合后的美觀程度的改善也不明顯[40]。
目前，美國的大多數外科醫生實際上在不論后位切口還是前側位切口都在把切口縮短至4－5英寸。這樣做不會增加風險，特別是用較新的儀器時更不會增加手術風險。目前，大多數外科醫生對微創外科失去了興趣，在可能的范圍內只是應用常規的暴露方法。
術后治療的改進
現在的髖關節置換手術中應用了設計更佳的假體，應用了更好的即時固定方法，大部分患者可以承受一定的重量，而且患者很快就能夠通過拐杖支撐全身重量[41，42]。而且，在作者所在的臨床機構中，醫生會非常認真地關閉手術腔，因此傳統的髖關節手術后的一些預防措施不再必要[43]。
麻醉技術的改進和對藥理學的更深入了解使得醫生可以從多個角度緩解患者疼痛?，F在大家一致認為進行髖關節手術時，區域麻醉比全身麻醉更為安全，特別是發生肺栓塞的危險大大減小[44，45]。在髖關節手術中脊髓麻醉使用Duromorph做麻醉劑，或者在全膝關節手術中使用Depodur做硬膜外麻醉都能夠有效緩解術后疼痛[46]。
現在，很多醫生對術后在傷口注射布比卡因、腎上腺素、Tordol和Duromorph混合液非常感興趣，這種方法對膝關節和髖關節手術都很有效[47]。在很多情況下，靜脈麻醉已經被口服麻醉劑如鹽酸羥考酮控釋片（Oxycontin）所取代[48]。
這些麻醉和控制疼痛的方法的應用縮短了患者的住院時間，在美國，患者術后兩至三天即可出院。這些方法可加速了患者的復原，患者經過2－6周的休息即可返回工作崗位。
現在，髖關節術后已經基本上不再做外科引流了[49]。
為了預防術后發生靜脈炎和肺部栓塞，可以使用華法林或低分子肝素[50－52]。但是，需要注意的是，使用低分子肝素會存在術后出血的潛在危險[53]。
我們確實感到非常幸運，經過這么多年的臨床研究和基礎研究，全髖關節置換術的安全性、療效和耐用性已經達到了一個令人滿意的水平。我們有責任全面了解這些知識，并避免采取會影響這些好的結果的方法。
北美全髖關節置換術現狀20070307.rar