老年乳腺癌的外科治療

    乳腺癌是老年人常見的惡性腫瘤,美國癌癥學會(ACS)的統計結果表明,從35歲起,乳腺癌發病率逐步上升,在75~79歲年齡段達到高峰,80歲以后則有所下降,這可能與不同年齡段的鉬靶檢出率不同有關。雖然目前醫療水平較往昔有顯著提高,但仍未能改變這樣一個現實,即大部分因乳腺癌死亡的病例仍為≥65歲的老年患者。上述結果均與美國NIH-NCI監測、流行病學和最終結果(SEER)數據庫所提供的最新資料一致。因此,我們亟需了解這一特殊群體乳腺癌的生物學行為和臨床特點,并制定針對性的治療策略及隨訪原則,以改善其預后。

    老年乳腺癌的生物學特點  總體來說,與年輕乳腺癌患者相比,老年患者的細胞分化較好,癌腫較小,淋巴結轉移較少,雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性及HER-2陰性腫瘤比例較高,S期細胞比例和Ki-67指數較低。這是因為乳腺癌的形成經過多個步驟,并受多種癌基因和抑癌基因的影響,而老年人往往改變的基因數較少,因此發展較慢。此外,老年乳腺癌患者的周圍組織環境也與年輕患者不同,如血管新生較少,無法提供充分營養以利快速生長,淋巴和血道轉移的機會也較少。并且,在老年人中也容易見到發展較慢的黏液腺癌、乳頭狀癌等病理類型。

    老年乳腺癌的外科治療  2002年,新英格蘭醫學雜志上發表的NSABP B-06試驗的20年隨訪結果表明,保乳手術聯合術后放療與根治性手術具有相同的生存率,從而為保乳手術替代根治術成為早期乳腺癌的治療方法奠定了堅實的基礎。但考慮到放療并發癥及老年患者對放療的整體耐受情況,有學者提出,是否可在部分行保乳手術的老年乳腺癌患者中摒棄放療,或用全身治療來代替放療及改變常規放療方案。對預計生存期較短的老年乳腺癌患者,摒棄放療亦有可取之處,但保證切緣陰性不可或缺

     EBCTCG的薈萃分析發現,雖然保乳術后接受放療者較未放療者局部復發率降低約70%,但其對總生存(OS)率的影響需經過長期的隨訪才能得到體現。對于淋巴結陰性的乳腺癌患者,其5、10、15年的OS率絕對獲益分別為0.9%、2.9%和5.1%,淋巴結陽性者則分別為3.4%、8.7%和7.1%。 ???? 一項意大利米蘭的臨床試驗結果顯示,保證切緣陰性較切緣陽性能明顯降低保乳術后局部復發率,提示對于行保乳手術的老年乳腺癌患者,若要摒棄放療,保證切緣陰性不可或缺。

    對于年齡≥70歲、臨床I期和ER陽性的乳腺癌患者,施以腫塊切除手術及他莫昔芬治療是一個理想方案 ，CALGB 9343試驗共納入636例年齡≥70歲、臨床I期和ER陽性的乳腺癌患者,這些患者均接受了手術及他莫昔芬治療。2004年在新英格蘭醫學雜志上發表的5年隨訪結果顯示,放療降低局部復發率的作用有限。而2006年圣安東尼奧乳腺癌會議上,研究者報告了該試驗隨訪8.2年的最新結果:對這部分特殊患者,放療能使患側乳腺癌復發率降低5%,腋窩淋巴結復發率降低1.3%,總的局部復發率降低5.9%。 由于放療的獲益有限,且老年患者很容易因乳腺癌之外的原因死亡,因此對于年齡≥70歲、臨床I期及ER陽性的乳腺癌患者,施以腫塊切除手術及他莫西芬治療是一個理想方案。

    保乳術后常規全乳照射的地位受到了挑戰:部分乳腺加速照射若應用于經過選擇的患者,療效與常規全乳照射相似    由于保乳術后的常規全乳照射多需5~7周,治療時間冗長對老年患者造成了諸多不便,設置了許多障礙。近年來有學者發現,在單獨應用保乳手術而不加放療的患者中,同側腫瘤復發主要集中在原手術切口附近,因此保乳術后常規全乳照射的地位受到了挑戰,從而提出了部分乳腺加速照射的設想,所采用的放療技術包括近距離插植放療(即在瘤床周圍置入放射源照射一周)、體外三維適形放療或調強放療(即在瘤床周圍給予高劑量射線照射一周)及術中放療(術中給予單次大劑量照射)等。有資料表明,部分乳腺加速照射若應用于經過選擇的患者,療效與常規全乳照射相似。 瘤床加量照射亦面臨著與常規全乳照射相似的處境。2006年圣安東尼奧會議上報道的EORTC最新研究結果表明,瘤床加量照射雖能顯著降低局部復發率,但不能改善OS率,且瘤床加量照射的絕對獲益隨著年齡的增長而減少。

    對于高危老年患者,若預計其生存期≥5年,可考慮行全乳切除手術+放療,但需注意患者對放療毒性反應的耐受情況    目前有充分資料表明,大部分老年乳腺癌患者能夠耐受全乳切除手術。有學者對SEER數據庫中11594例年齡≥70歲、接受全乳切除術的老年乳腺癌患者進行分析后發現,高?；颊遊T3-4和(或)N2-3]若術后未接受放療或化療,其5年生存率為50%,而僅接受術后放療者、僅接受化療者及接受術后放療+化療者5年生存率分別為56%、57%和59%。因此,對于高危老年患者(如癌腫較大、無法行保乳手術,或腫瘤累及真皮,或淋巴結廣泛轉移,或切緣陽性等),若預計其生存期≥5年,則可考慮行全乳切除手術聯合放療。但由于全乳切除術后放療與保乳術后放療相比,其毒性反應較大,因此在對患者行全乳切除術聯合放療前,需考慮患者是否能耐受放療的毒性反應,還需根據患者具體情況對放療計劃作相應調整,必要時可采用大分割方案。目前有部分研究顯示,在保乳手術或全乳切除術后行大分割放療的耐受性及有效性均不錯,但由于其常引起遠期毒性反應,因此應用價值尚待進一步考證。

    腋窩評估對臨床I期、ER陽性且接受他莫昔芬治療的老年乳腺癌患者價值甚微,但若需了解腋窩淋巴結狀態時,則仍有必要進行   NSABP B04試驗未發現選擇性腋窩淋巴結清掃有明顯生存獲益。CALGB 9343試驗的5年隨訪結果顯示,放療+他莫昔芬組(N=317)中雖有200例患者未接受腋窩淋巴結清掃,卻無一人出現腋窩局部復發;而在他莫昔芬組(N=319)中,115例接受清掃的患者均未發生腋窩局部復發,在其余204例未行腋清掃的患者中,則僅有2人發生腋窩局部復發。因此,對年齡≥70歲、臨床I期、ER陽性且接受他莫昔芬治療的乳腺癌患者進行腋窩評估(包括腋清掃或前哨淋巴結活檢)的價值甚微,但若需根據腋窩淋巴結狀態決定患者是否接受化療,則仍有必要行腋窩評估。