胃食道反流病共識專家研討會報道

    2007年11月30日至12月2日,由《中華消化雜志》主辦,阿斯利康公司承辦的“胃食管反流病共識專家研討會”在海南三亞隆重舉行。來自全國各地的四十余名知名消化疾病專家共聚一堂,共同就中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組制訂的我國胃食管反流病治療共識意見展開熱烈討論,本報記者應邀參會,現就會議的熱點問題報道如下,供讀者參考。

    制訂我國胃食管反流病治療共識意見的意義 　　會議首先由袁耀宗教授代表中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組,介紹制訂我國胃食管反流病(GERD)治療共識意見(下面統稱共識)的意義。 　　袁教授介紹,近年來國內外對GERD治療研究不斷深入,我國GERD發病率有增加趨勢,而我國現狀與國外有不同之處。中華醫學會消化病學會胃腸動力學組從自身責任出發,為了給予國內臨床醫師學術幫助,規范國內醫師對GERD的治療,以提高患者生活質量,減少GERD并發癥,結合我國實際情況,消化病學分會動力學組經反復討論,提出我國GERD治療共識意見。

    我國胃食管反流病治療共識意見的特點是結合國情,更具體、細化,更適用我國各地區。與國外共識意見比較,在強調根據癥狀診斷、治療的同時,提出內鏡檢查的重要性。

    NERD及Barrett食管的治療 　　中山大學附屬第一醫院陳?F湖教授對共識中存在爭論的幾個問題提出了循證醫學的依據。

    非糜爛性反流病(NERD)治療的主要藥物是PPI:共識中提到,由于NERD發病機制復雜,質子泵抑制劑(PPI)對其癥狀療效不如糜爛性食管炎(EE),但PPI是治療NERD的主要藥物,治療的療程尚未明確,已有的研究資料顯示應不小于8周,對療效不滿意者應進一步檢查可能的原因。 　　部分學者對共識中NERD的PPI療程不應小于8周這種說法提出不同意見,那么,NERD初始治療的療程應該為多長才合理呢?在美國GERD治療指南中,NERD治療的療程推薦為2~4周。其他文獻也未提到NERD治療應該超過8周的說法。我們的依據在于,幾項研究表明,NERD經PPI治療8周后細胞間隙增寬(DIS)才恢復正常。而PPI治療4周對NERD的療效劣于EE。NERD對PPI療效欠佳的原因可能是:NERD是由于非酸反流引起,或者是內臟敏感,或者是其他因素。

    NERD維持治療:GERD維持治療的方法有3種,包括維持原劑量或減量,間歇用藥或按需治療,NERD可采用按需治療。按需治療必須滿足的條件包括黏膜病變不進展,癥狀控制良好,節省費用。多項隨訪研究數據提示,多數GERD患者的食道病變長期保持無變化狀態,僅有非常少量的患者食道病變加重。這些研究提示按需治療是NERD患者合理的選擇。

    Barrett食管(BE)的治療:BE是指食管下段復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象,可伴腸化或無腸化,其中伴有特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。BE的藥物治療存在問題:哪些患者需要治療?目前達成的共識是有反流癥狀,有黏膜糜爛,有危險因素者需要治療。治療到什么程度?一般需要治療到患者癥狀消失,黏膜糜爛愈合,食管pH測定正常(尚有疑問)。目前共識認為,PPI對BE的療效尚無定論,雖有文獻報道PPI能延緩BE的進程,尚無足夠的循證依據證實其能逆轉BE。BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者,建議采用大劑量的PPI治療,并提倡長期維持治療。在中國Barrett食管共識意見中關于藥物治療方面的信息是:抑酸是治療反流癥狀的主要藥物;PPI 優于H2 受體拮抗劑;尚無證據表明PPI 有逆轉柱狀上皮化生的作用;PPI 使用時推薦應用大劑量。內鏡治療可用于伴有異型增生和黏膜內癌的BE,內鏡治療方法有氬等離子凝固術、高頻電治療、激光治療、射頻消融、光動力治療、內鏡下黏膜切除術和冷凍消融等。手術治療適用于已證實有癌變的BE,抗反流手術包括外科手術和內鏡下抗反流手術,雖然能在一定程度上改善BE 患者的反流癥狀,但不能影響其自然病程,遠期療效有待證實。 總之,NERD及BE治療的核心是抑酸,但很多方面缺乏循證依據,需進一步研究。

    GERD的維持治療　　第二軍醫大學附屬長海醫院消化內科鄒多武教授詳細介紹了GERD的維持治療。GERD治療方案包括初始治療和維持治療兩個方面,初始治療最常見、最有效的藥物為PPI,維持治療有利于進一步控制癥狀并治愈食道炎,包括癥狀指導下的按需治療和抗反流手術治療。  GERD是一種慢性疾病,停藥后食管炎和癥狀復發率非常高,所以需要維持。目前臨床上對GERD治療通常是在治愈后嘗試停藥,復發后再次治療或給予基于癥狀的按需治療(每日采用抑酸藥物治療)。但此流程不適合于中、重度食管炎患者,此類患者需長期維持治療。研究表明,埃索美拉唑維持治療能有效預防反流性食管炎(RE)的復發。除LA A級外,RE患者使用埃索美拉唑 20 mg每日維持6個月療效明顯優于蘭索拉唑15 mg每日維持(圖2)。Hansen等對GERD患者采用埃索美拉唑維持或按需治療,結果按需治療的費用最低,療效略差于維持治療。Bour等對NERD及輕度反流性食管炎患者采取維持或按需治療,結果在維持治療組和按需治療組分別有86.4%和 74.6%的患者癥狀緩解,按需治療組中76%的患者每周PPI用量小于3天。