超聲在頸動脈內膜切除術中的應用

  腦中風是造成中老年人致殘和死亡的主要病因之一，其中７５％是由于缺血性腦血管疾病所致。頸動脈狹窄及栓子脫落是導致缺血性腦卒中的主要原因，據報道美國６０歲以上的腦卒中患者，約７０％患有頸動脈粥樣硬化，表明缺血性腦卒中與動脈粥樣硬化所引起的頸動脈狹窄關系密切。我院血管外科和神經外科在國內較早開展了頸動脈內膜切除術（ＣＥＡ）和頸動脈內支架植入術（ＣＡＳ），取得了顯著療效，臨床資料表明ＣＥＡ可使狹窄的頸動脈管徑恢復、腦血流量增加，并可消除顱外段頸動脈粥樣硬化引起的微栓子來源，是預防和治療缺血性腦卒中的有效外科方法。

　　頸動脈狹窄的確診一直以來有賴于數字減影動脈造影（ＤＳＡ），迄今仍被視為“金標準”，但ＤＳＡ有一定創傷，操作中有時可引發局部的粥樣硬化斑塊或血栓脫落、腦血管痙攣等嚴重并發癥。隨著超聲技術的發展，顱腦血管超聲檢查有了較大的進步，尤其對顱外段頸動脈疾病的檢測正在逐步取代ＤＳＡ，其檢出重度頸動脈狹窄和閉塞的準確率達９０％以上［１］。超聲可用于ＣＥＡ術前患者的篩選、術中監測及術后隨訪。國外文獻報道，如果單純以超聲檢查為依據進行ＣＥＡ，手術風險將降低一半，從而使ＣＥＡ的益處與內科治療相比更加令人矚目［２］?，F將超聲在ＣＥＡ術前、術中、術后中的應用綜述如下。

　　一、 超聲在ＣＥＡ術前的應用

　?。茫牛潦悄壳肮J治療頸動脈狹窄的良好外科方法，對伴腦缺血癥狀的重度頸動脈狹窄效果顯著。二維彩色多普勒超聲（２Ｄ－ＣＤＵＳ）可對顱外段頸動脈進行準確的顯示和檢測，如二維超聲能顯示頸動脈的走行、管壁回聲、管腔大小，有否斑塊及斑塊性質，可測量內中膜厚度、斑塊大小，彩色多普勒可顯示管腔充盈情況及對狹窄度進行評估，頻譜多普勒可測量血流動力學各項參數及斑塊處血流動力學參數的變化。超聲檢查在術前患者的篩選，手術時機的選擇及手術阻斷頸動脈血流后激發腦缺血的預防都起到了重要作用。

　?。ㄒ唬┏曉谛g前患者篩選中的應用

　　北美有癥狀頸動脈內膜切除試驗（Ｎｏｒｔｈ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ Ｃａｒｏｔｉｄ Ｅｎｄａｒｔｅｒｅｅｔｏｍｙ Ｔｒｉａｌ，ＮＡＳＣＥＴ）和歐洲頸動脈手術試驗（Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｃａｒｏｔｉｄｓ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｔｒｉａｌ，ＥＣＳＴ）得出以下結論：重度頸動脈狹窄（７０％～９９％）患者行ＣＥＡ是有效的，其療效平均可維持８年，而對輕度及中度狹窄療效不甚明顯［３］，可見如何合理篩選病人成為ＣＥＡ術前重要的一環。

　　頸動脈狹窄率的超聲估測方法有形態學指數估測法（內徑減少百分比或面積狹窄百分比）、血流動力學指標法（多普勒流速曲線血流參數）等。２Ｄ－ＣＤＵＳ可以在血管長軸切面測量斑塊在管腔內的長度，并可從短軸切面測量并計算管腔的狹窄率，當二維圖像顯示不滿意時，可借助彩色多普勒進一步判斷管腔的狹窄情況。血管內徑法計算狹窄率適用于斑塊環形規則分布的情況，此法在過去有關學者的文章中已有報道，不再敘述。面積法是超聲檢測特有的方法，特別適用于斑塊不規則分布的情況，對血管狹窄評估的準確率高?；痉椒ㄊ牵菏紫葴y量狹窄段原始管腔橫截面積（Ａ），再測量殘余管腔橫截面積（Ｂ），然后用公式狹窄率＝（Ａ－Ｂ）/Ａ ×１００％給予計算。

　　葉明等人研究表明，與ＤＳＡ結果相對照，超聲檢測頸動脈狹窄性病變時，對狹窄率５０％～６９％的準確性為７９％，對狹窄率７０％～９９％的準確性為９１％［４］，有ＣＥＡ手術指征的往往是狹窄率＞７０％的患者，因此超聲對ＣＥＡ術前患者的篩選有良好的特異性。根據血流動力學原理，在一定范圍內動脈狹窄程度與血流速度呈正比。澳大利亞墨爾本奧斯汀血管外科實驗室（以下簡稱奧斯?。┭芯勘砻?，當頸總動脈狹窄率在７５％～８９％時，頸動脈血流速度明顯上升，狹窄率達到９０％血流速度達到高峰，而當狹窄＞９５％以上時，由于管腔內血流明顯受阻，頸動脈血流速度反而下降，從而說明血流速度的變化可在一定范圍內反映頸動脈狹窄程度。奧斯汀給出的頸內動脈狹窄的血流速度判斷標準：輕度狹窄為２０％～４０％，ＰＳＶＩＣＡ＜１００ｃｍ/ｓ；中度狹窄為４０％～６０％，ＰＳＶＩＣＡ１００～１４０ｃｍ/ｓ；重度狹窄在６０％～８０％時，ＰＳＶＩＣＡ＞１４０ｃｍ/ｓ，ＥＤＶＩＣＡ（頸內動脈舒張期末速度）＜ １４０ｃｍ/ｓ，狹窄在８０％～９９％時，ＰＳＶＩＣＡ＞１４０ｃｍ/ｓ，ＥＤＶＩＣＡ＞１４０ｃｍ/ｓ。同時，對狹窄處血流速度的準確測量更應發揮彩色多普勒檢測的敏感性和特異性。血管狹窄時，正常層流血流消失，出現渦流或湍流，彩色血流表現為“五彩鑲嵌”的特征，通過彩色顯像可清晰觀察到狹窄部位，準確定位多普勒取樣。

　　三維能量多普勒超聲成像（３Ｄ—ＰＤＩ）是診斷頸動脈狹窄病變比較先進的超聲探測技術，其可進行立體成像，完整形象地將狹窄區重建再現，顯示血管的管腔和血流走行情況，較準確地判斷狹窄程度，并且檢測結果與ＤＳＡ有高度的相關性［５］。目前國內外部分醫院已將３Ｄ－ＰＤＩ應用于ＣＥＡ術前頸動脈狹窄的檢測。

　?。茫牛潦中g指征不僅與動脈粥樣硬化斑塊所致的動脈狹窄程度有關，還與動脈粥樣硬化斑塊的病理密切相關。許多資料表明，不穩定斑塊（纖維帽薄或破裂、潰瘍形成、斑塊內脂質成分較多或出血）較之穩定斑塊容易產生癥狀。根據超聲圖像特征不同，一般將斑塊分為三型：Ｉ型為平滑狀的小斑塊或扁平斑，每年引發腦卒中的發病率為０．５％；ＩＩ型為大而深或鑲嵌于血管內膜的斑塊，每年引發腦卒中的發病率為２．０～４．５％；ＩＩＩ型為大的凹凸不平的混合性斑塊，每年引發腦卒中的發病率為５～７％［６，７］。Ｔｅｇｏｓ等人的研究表明，皮質或皮質下腦梗死與不穩定性斑塊形成的微栓子有關。另外，表面伴有潰瘍的斑塊容易伴發血栓附著，造成斑塊短期內迅速增大，管腔狹窄，腦供血不足加重，這時超聲隨訪檢查斑塊的大小和回聲性質顯得尤為重要［８］。

　　超聲檢測頸動脈狹窄的結果直接影響患者治療方法的選擇，特別對外科治療方法的選擇，與頸動脈重度狹窄病變的預后密切相關。除了確定管腔的狹窄度、顯示斑塊的性質，超聲檢查還在血管狹窄的具體部位、病變血管的數目等方面為ＣＥＡ術前提供了有效信息，如狹窄部位不同會決定手術方式不同。大量國外文獻報道， 單純采用超聲檢查結果即可作為實施外科治療的主要指標，指出高水平、高質量的頸動脈超聲檢測結果是ＣＥＡ的可*依據，根據臨床表現和頸動脈超聲結果，即可實施ＣＥＡ。

　?。ǘ┏曉谑中g時機選擇中的應用

　　頸部動脈阻塞可導致總的腦血流量減少，據奧斯汀醫院研究表明，當頸動脈狹窄＞７５％時，腦血流量開始迅速下降，而當狹窄達到９５％時，腦血流減少到１０％，此時神經細胞停止活動，如不及時緩解則會使患者致殘，此時什么時間手術、如何更快地緩解患者癥狀是解決缺血性腦血管疾病的關鍵問題。ＴＩＡ患者發生卒中的風險取決于許多臨床和斑塊相關性變量，已有證據表明，對于復發性和嚴重或不規則頸動脈狹窄患者，應盡早手術［９］。２Ｄ－ＣＤＵＳ對頸動脈斑塊的位置、大小、性質及形態有較好的敏感性和準確性，這對ＣＥＡ手術時機的選擇都有重要的作用。

　　急性頸內動脈血栓形成的閉塞性腦缺血疾病發病急，病死率高，血栓一旦形成，迅速引起閉塞側大腦半球缺血、壞死，隨時有死亡的危險。臨床認為患者手術最佳時間為２ｈ以內，延誤過久則不宜手術，這就需要一種簡單、方便的影像診查手段。超聲可以對頸動脈進行動態檢測，操作簡便。頸動脈血栓的超聲二維聲像圖表現為血管管腔增寬，局部透聲及探頭可壓縮性較差，彩色顯示血管內未見明顯彩色血流信號，頻譜多普勒探測閉塞段無流速曲線顯示。

　?。ㄈ┏曉谛g前顱腦血供評估中的應用

　　絕大多數頸動脈狹窄患者存在顱內Ｗｉｌｌｉｓ環循環不良，雙側頸動脈及椎－基底動脈不同程度的病變，這些病變的準確診斷對ＣＥＡ術前準備、麻醉方式的選擇及術中轉流管的應用都起到了重要作用。

　　經顱彩色多普勒血流顯像（ＴＣＣＤ）具有傳統經顱多普勒（ＴＣＤ）的各項功能，并增加了二維圖像和彩色血流顯示。當一側頸內動脈狹窄時，經顳窗２Ｄ－ＣＤＵＳ可檢測到顱內供血減少，患側顱內動脈灌注壓降低，多普勒流速曲線出現低流速、低阻力改變。隨著病程延長，顱內側支循環建立，出現相對應的顱內血流動力學變化。一般側支循環途徑有以下三種：①前交通動脈開放，健側頸內動脈血流代償，大腦前動脈流速增加，患側大腦前動脈血流方向逆轉；②患側頸外動脈通過眼動脈向頸內動脈供血，眼動脈血流方向逆轉；③患側后交通動脈開放，通過大腦后動脈向患側大腦中動脈供血，表現為大腦后動脈血流速度升高。ＴＣＣＤ能夠實時顯示眼動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈、基底動脈的走行，并可對其管徑、血流動力學參數進行測量。通過對血流方向和血流速度的分析，可了解顱內動脈灌注情況，判斷有無側支循環的開放建立。側支循環的建立提示近端血管狹窄程度＞７０％，同時說明良好的代償能力已建立，提示術后預后較好；若側支循環建立不好，則容易出現腦缺血和腦梗塞。通過壓迫狹窄側顱外段頸動脈，觀察顱內動脈血流速度和方向的變化，可以預測ＣＥＡ術中頸動脈夾閉時大腦中動脈血流速度下降程度，從而推斷術中可能發生的顱內低灌注情況，為手術醫生術中是否采用分流技術預防腦缺血的發生，提供可*的顱內血流動力學信息［１０，１１］。

　　二、 超聲在ＣＥＡ術中的應用

　?。茫牛潦蔷徑?、甚而根本治愈缺血性腦血管疾病的一種良好外科方法，但多種客觀因素也會引起手術的并發癥。ＣＥＡ引發卒中的原因多數為頸內動脈急性血栓栓塞或血栓形成，術中應用２Ｄ－ＣＤＵＳ可以確切顯示頸內動脈閉塞段或顯著狹窄段的殘